さちがちゃです☆こんにちは!

今回のテーマは『高額療養費制度』です。

『高額療養費制度』とは、病院でたくさんお金を払ったときに、一定の額(自己負担額)を超えると、超えた額の分を払い戻してもらえる制度です。

前回書いた『自立支援医療』は通院のみの制度ですが、『高額療養費制度』は通院も入院にも使える制度です。『自立支援医療』と合わせて利用することもできます。
また、摂食障害だけでなく、外科的なもの、内科的もの、お薬代など、医療全般に活用できます。

手続きは、今お持ちの保険証に記載の保険者(保険者番号とか名称とか書いてある部分)にて行いますので、一度その保険者に手続きの方法などを聞いておくといいかと思います。
中には一定額を超えた段階で自動的に振り込んでくれる保険者もあります。

『高額療養費制度』は70歳未満と70歳以上とでは、上限となる金額が違いますが、ここでは70歳未満を対象にお話をしていこうと思います。

◇ ここで注意点 ◇
  • 入院と通院は合算できません。
  • 『高額療養費制度』は、月単位で計算します。
    ⇒例えば、入院日が1月25日から2月10日までの場合、1月25~31日まででひとつの区切り。2月1日~10日まででひとつの区切りとなります。よって、2つそれぞれの自己負担額以上の場合に適応されます。また、2ヶ月分の用紙(証明)が必要となります。
  • 保険適応分しか対象になりません。
    ⇒保険適応外のお薬や治療(一部は該当するものあります)、入院時の食事や水道光熱費、差額ベッド代など、保険で扱われていない費用は除いた部分のみ対象。
  • 同じ医療機関(病院やクリニック)の合算で行います。
    ⇒同じ病院(クリニック)でも、総合病院のように複数の科がある場合、その診療科ごとでの自己負担額が超えていないとダメです。
  • 『高額療養費制度』は、手続きが済んでも2~3ヶ月ほどしてからでないと振り込まれないことが多いです。

☆ 2や3について、同じ病気での治療による高額医療は、4ヶ月を超えると自己負担限度額が引き下がります。その場合には、もう一度手続きが必要になります。

☆ 5に関して、支払った後ではなく、あらかじめ高額医療になることがわかっている場合、先に高額医療の補助制度(『限度額適用認定証』)の手続きを行うことで、支払うときに、高額療養費分を差し引いた額を支払うだけでいい制度があります。

☆ 過去において、2年分までさかのぼることが可能です。(保険機関によりますが、ほとんどの機関がさかのぼれると思います。)

さて、自己負担額はいくらなのか。
該当するのは、保険適応を受けた(=3割負担)金額が80,100円以上の場合です。
つまり、80,100円は、必ず支払うことになります。

また、総医療費(保険適応を受ける前の分(10割分))が267,000円以上かかったとき、80,100円に1%分が足された分が、自分の支払う額(=自己負担額)として計算され、その残りの分が支払いが免除されるという仕組みです。

☆ 例を挙げると…
Aさんが1/1~10まで入院し、病院から80,400円の請求がきました。
すると、総医療費(保険適応受ける前の分(10割分))は280,000円です。
そこで、次の式のようになります。
 80,100円+(280,000円-267,000円)×1% =80,230円
80,230円が病院の支払いの上限となり、それ以上の私たちが保険適応を受けて支払う分(=自己負担額)は免除になります。なので、
 
80,400円-80,230円=170円
170円が手続きにより返ってくるのです。

なんだか、計算式を書くとややこしいですが…。

医療をたくさん受けることで、どうしても負担が多くなりがちですね。
特に入院治療となると、『自立支援医療(精神通院)』を受けることができないので、この『高額療養費制度』を活用することで、費用の軽減が図られます。

私も、5回の入院経験があるので、この制度を活用しました。
とても助かった記憶があります。
また、一世帯(一緒にすむ家族)の合算による軽減ができたりもしますので、一度保険者(保険機関)などに詳しく聞いてみると、どのくらい軽減できそうかわかると思います。

利用できる制度は、どんどん活用していきましょうね!

(2009/6/20)